Ik wil doorverwijzen

Voorlezen

Ben jij een doorverwijzer vanuit een gecertificeerde instelling? Dan vragen we u om het afgesproken word-document ‘Aanmeldformulier GI’ te hanteren en deze naar Toegang@krachtdenhaag.nl te mailen.

Als je dit aanmeldformulier invult verklaar je dat je vooraf om toestemming hebt ontvangen van de betrokkenen over het delen van ingevulde informatie met Kracht.

Als je dit aanmeldformulier invult, geef je ons toestemming om je gegevens te delen binnen onze organisatie. Lees meer informatie over het aanmelden van je cliënt, vooraf aan het invullen van het formulier.

"*" geeft vereiste velden aan

Gegevens jongere*

Voornaam Tussenvoegsel Achternaam

Geslacht jongere*

Geboortedatum jongere*

Straat + huisnummer Stad Postcode

Is het opgegeven adres om veiligheidsredenen vertrouwelijk?*

Indien je deze vraag met JA beantwoordt, geef dan bij de volgende vraag aan waarom het adres vertrouwelijk is.

Waarom is het opgegeven adres vertrouwelijk?

Telefoon jongere

Vul indien beschikbaar hier het telefoonnummer is.

E-mailadres jongere

Dit is nodig om een bevestiging te versturen naar de jeugdige als hij/zij ouder is dan 16.

BSN Nummer jongere*

Juridisch kader*

Heeft u toestemming van deze persoon om hem of haar aan te melden? > 12 jaar*

Gegevens Ouder/Verzorger 1*

Voornaam Tussenvoegsel Achternaam

Straat + huisnummer Postcode

Telefoon*

E-mailadres*

Dit is nodig om een bevestiging te versturen naar de ouder(s).

Gezinssamenstelling*

Gegevens Ouder/Verzorger 2

Voornaam Tussenvoegsel Achternaam

Straat + huisnummer Postcode

Telefoon

E-mailadres

Gezinssamenstelling*

Geslacht jongere*

Wie is de opvoeder?*

Toestemming aanmelding gezaghebbende*

Via welke emailadres(sen) (maximaal twee emailadressen mogelijk) kunnen wij het beste de betrokkenen bereiken voor vragen en/ of periodieke mededelingen?

Primair emailadres, opties:*

Alternatief emailadres, opties*

Aanmelder*

Organisatie

Voornaam Tussenvoegsel Achternaam

Functie*

Telefoon*

E-mailadres*

School

Naam school

Schoolsoort

Naam contactpersoon school

Voornaam Tussenvoegsel Achternaam

Telefoon

E-mailadres

Over de hulpvraag: Ik denk dat ondersteuning nodig is op het gebied van (meerdere keuzes mogelijk):

Ondersteuning omdat persoonlijke problemen van ouder(s) of problemen van het gezin invloed hebben op de ontwikkeling van het kind

Diagnostiek en/of behandeling

Ondersteuning bij scheiding

Ondersteuning aan het jonge kind t/m 6 jaar

Onderzoek op school

Ondersteuning bij thuiszitter (gaat niet naar school)

Er is behoefte aan een gezinscoach (voor casusregie)

Er is behoefte aan individuele begeleiding/ coaching voor mijn kind op één of meerdere gebieden.

Overig, anders dan bovengenoemde

Geef een (uitgebreide) toelichting op de door jou geselecteerde ondersteuning(en) die van toepassing is/zijn.*

Wat zijn de zorgen en krachten van het gezin?*

Doelen*

Gewenst perspectief*

Geef op een schaal van 0-2 aan welke urgentie deze hulpvraag heeft

Indien de hulpvraag urgent is, wat maakt dat het urgent is?

Actuele of eerder ingezette hulp*

Indien ja: welke?

Is de jongere en/of ouders/verzorgers gemotiveerd voor hulp?*

Is er een betrokken netwerk?*

Zijn er IQ gegevens bekend en/of diagnoses bekend van de jongere?*

Overige bijzonderheden*

Rapportage beschikbaar?*

Indien ja: welke?

Voeg eventuele rapportages of andere benodigde bestanden toe.

Max. bestandsgrootte: 98 MB.