Kracht Den Haag > Ik wil doorverwijzen

Ik wil doorverwijzen

Ben jij een doorverwijzer vanuit een gecertificeerde instelling? Dan vragen we u om het afgesproken word-document ‘Aanmeldformulier GI’ te hanteren en deze naar Toegang@krachtdenhaag.nl te mailen.

 

Als je dit aanmeldformulier invult verklaar je dat je vooraf om toestemming hebt ontvangen van de betrokkenen over het delen van ingevulde informatie met Kracht.

Als je dit aanmeldformulier invult, geef je ons toestemming om je gegevens te delen binnen onze organisatie. Lees meer informatie over het aanmelden van je cliënt, vooraf aan het invullen van het formulier. 

 

"*" geeft vereiste velden aan

Gegevens jongere*
DD slash MM slash JJJJ
*
Indien je deze vraag met JA beantwoordt, geef dan bij de volgende vraag aan waarom het adres vertrouwelijk is.
Vul indien beschikbaar hier het telefoonnummer is.
Dit is nodig om een bevestiging te versturen naar de jeugdige als hij/zij ouder is dan 16.
Gegevens Ouder/Verzorger 1*
*
Dit is nodig om een bevestiging te versturen naar de ouder(s).
Gegevens Ouder/Verzorger 2
*

Via welke emailadres(sen) (maximaal twee emailadressen mogelijk) kunnen wij het beste de betrokkenen bereiken voor vragen en/ of periodieke mededelingen?

Organisatie
*
Naam school
Naam contactpersoon school

Over de hulpvraag: Ik denk dat ondersteuning nodig is op het gebied van (meerdere keuzes mogelijk):
Indien ja: welke?
Indien ja: welke?
Max. bestandsgrootte: 98 MB.