Ik wil doorverwijzen - Kracht Den Haag

Geboortedatum jeugdige*

Is het opgegeven adres om veiligheidsredenen vertrouwelijk?*

Indien je deze vraag met JA beantwoordt, geef dan bij de volgende vraag aan waarom het adres vertrouwelijk is.

Waarom is het opgegeven adres vertrouwelijk?

Telefoon jeugdige

Vul indien beschikbaar hier het telefoonnummer is.

E-mailadres jeugdige

Dit is nodig om een bevestiging te versturen naar de jeugdige als hij/zij ouder is dan 16.

BSN Nummer jeugdige*

Juridisch kader*

Heeft u toestemming van deze persoon om hem of haar aan te melden? > 12 jaar*

Telefoon*

E-mailadres*

Dit is nodig om een bevestiging te versturen naar de ouder(s).

Gezinssamenstelling*

Telefoon

E-mailadres

Gezinssamenstelling*

Wie is de opvoeder?*

Aanmelder*

Organisatie

Functie*

Telefoon*

E-mailadres*

School

Naam school

Telefoon

E-mailadres

Wat is de concrete hulpvraag of ondersteuningsvraag?*

Voor zowel de jeugdige, de ouder(s) en de aanmelder

Wat zijn de zorgen en krachten van het gezin?*

Doelen*

Gewenst perspectief*

Geef op een schaal van 0-2 aan welke urgentie deze hulpvraag heeft

Indien de hulpvraag urgent is, wat maakt dat het urgent is?

Actuele of eerder ingezette hulp*

Indien ja: welke?

Is de jeugdige en/of ouders/verzorgers gemotiveerd voor hulp?*

Is er een betrokken netwerk?*

Zijn er IQ gegevens bekend en/of diagnoses bekend van de jeugdige?*

Overige bijzonderheden*

Rapportage beschikbaar?*

Indien ja: welke?

Voeg eventuele rapportages of andere benodigde bestanden toe.

Max. bestandsgrootte: 98 MB.