Kracht Den Haag > Aanmelden Jeugdwetvervoer

Aanmelden Jeugdwetvervoer

"*" geeft vereiste velden aan

Toeleiding Jeugdwetvervoer

Afwegingskader

Beantwoord onderstaande vragen. Worden er één of meer vragen met JA beantwoord? Dan wordt Jeugdwetvervoer NIET toegekend.
Kan de jongere of het kind zelfstandig lopen, fietsen, of met een brommer rijden naar en vanaf de locatie waar de jeugdhulp wordt geboden?
Kan de jongere of het kind onder begeleiding van een ouder of van een persoon uit zijn naaste omgeving, lopen, fietsen, of met een brommer rijden naar en vanaf de locatie waar de jeugdhulp wordt geboden?
Kan de jongere of het kind zelfstandig, of onder begeleiding van een ouder of van een persoon uit zijn naaste omgeving, reizen met het openbaar vervoer naar en vanaf de locatie waar de jeugdhulp wordt geboden?
Kan de jongere of het kind door een ouder, een persoon uit zijn naaste omgeving of door een vrijwilliger vervoerd worden naar en vanaf de locatie waar de jeugdhulp wordt geboden?

Gegevens om het vervoer te kunnen organiseren

Vul hieronder de gegevens van de jongere of het kind in.
Voor- en achternaam kind 1*
DD slash MM slash JJJJ
Vul hier de geboortedatum van jouw kind in
Geslacht kind 1
Vul hier het BSN-nummer van jouw kind in

Gegevens ouder(s)/verzorger(s) en ophaaladres

*
*

Jeugdhulpinstelling en afzetadres

*

Afwijkend ophaaladres

Zoals een school
*
Noteer hier eventuele bijzonderheden of extra opmerkingen rondom het afwijkende ophaaladres.

Voor welke periode geldt de toekenning van aangepast vervoer?

DD slash MM slash JJJJ

Specifieke dagen waarop het vervoer nodig is

Vul alleen bij de dagen waarop vervoer nodig is, de betreffende tijdstippen in.
Hoe laat start de jeugdhulplocatie?
:
Hoe laat gaat school uit?
:
Ophaaltijd jeugdhulplocatie
: