Aanmelden Jeugdwetvervoer

"*" geeft vereiste velden aan

Soort aanvraag

Betreft dit een nieuwe aanvraag voor Jeugdwetvervoer, of wil je een verlenging/mutatie van reeds lopend Jeugdwetvervoer?

Nieuwe aanvraag voor jeugdwetvervoer

Verlenging van reeds lopend jeugdwetvervoer

Wijziging van reeds lopen Jeugdwetvervoer

Toelichting wijziging – vriendelijk verzoek om het gehele formulier opnieuw in te vullen, maar in de toelichting graag concreet aangeven wat er is gewijzigd ten opzichte van het reeds lopende vervoer:

Indien je reeds bent gekoppeld aan een Jeugd- en Gezinscoach dien je tezamen met je Jeugd en Gezinscoach dit formulier in te vullen. Wij vernemen daarnaast graag wie jouw betrokken Jeugd- en gezinscoach is.

Toeleiding Jeugdwetvervoer

Afwegingskader

Beantwoord onderstaande vragen. Worden er één of meer vragen met JA beantwoord? Dan wordt Jeugdwetvervoer NIET toegekend.

Kan de jongere of het kind zelfstandig lopen, fietsen, of met een brommer rijden naar en vanaf de locatie waar de jeugdhulp wordt geboden?*

Nee

Verklaar waarom de vraag met ja of nee is beantwoord*

Kan de jongere of het kind onder begeleiding van een ouder of van een persoon uit zijn naaste omgeving, lopen, fietsen, of met een brommer rijden naar en vanaf de locatie waar de jeugdhulp wordt geboden?*

Nee

Verklaar waarom de vraag met ja of nee is beantwoord*

Kan de jongere of het kind zelfstandig, of onder begeleiding van een ouder of van een persoon uit zijn naaste omgeving, reizen met het openbaar vervoer naar en vanaf de locatie waar de jeugdhulp wordt geboden?*

Nee

Verklaar waarom de vraag met ja of nee is beantwoord*

Kan de jongere of het kind door een ouder, een persoon uit zijn naaste omgeving of door een vrijwilliger vervoerd worden naar en vanaf de locatie waar de jeugdhulp wordt geboden?*

Nee

Verklaar waarom de vraag met ja of nee is beantwoord*

Is de aanvraag tezamen ingevuld met een zorgverlener?*

Nee

Indien Ja, graag de contactgegevens vermelden:

Naam zorgverlener Email zorgverlener Telefoonnummer zorgverlener

Gegevens om het vervoer te kunnen organiseren

Vul hieronder de gegevens van de jongere of het kind in.

Voor- en achternaam kind of jongere*

Voornaam Tussenvoegsel Achternaam

Geboortedatum kind of jongere*

Vul hier de geboortedatum van jouw kind in

Geslacht jongere

Dossiernummer*

BSN-Nummer van kind of jongere*

Vul hier het BSN-nummer van jouw kind in

Gegevens ouder(s)/verzorger(s) en ophaaladres

Voor- en achternaam ouder(s)/verzorger(s)*

Voornaam Tussenvoegsel Achternaam

Telefoon*

E-mailadres*

Woonadres*

Woonadres (straat + huisnummer) Stad Postcode Land

Jeugdhulpinstelling en afzetadres

Naam instelling en/of locatie*

Telefoon*

E-mailadres*

Straat + huisnummer Stad Postcode Land

Afwijkend ophaaladres

Zoals een school

Naam instelling en/of locatie

Telefoon

E-mailadres

Straat + huisnummer Stad Postcode Land

Opmerking

Noteer hier eventuele bijzonderheden of extra opmerkingen rondom het afwijkende ophaaladres.

Voor welke periode geldt de toekenning van aangepast vervoer?

Startdatum*

Einddatum (gewenst)*

Medewerkers van Kracht geven de uiteindelijke start en einddatum af, afhankelijk van verwerkingstermijnen. In eerste instantie is dit maximaal een jaar. Daarna kan eventueel verlening worden aangevraagd.

Specifieke dagen waarop het vervoer nodig is

Selecteer hieronder de dagen van de week waarop vervoer nodig is, inclusief de tijdstippen.

Zijn er dagen waarop de ophaaltijd afwijkt?*

Nee

Kies de dag(en) waarop vervoer nodig is*

Maandag

Dinsdag

Woensdag

Donderdag

Vrijdag

Zaterdag

Zondag

Hoe laat start de jeugdhulplocatie?*

Hoe laat gaat de school uit?*

Ophaaltijd jeugdhulplocatie*

Voor vervoer terug naar huisadres

Opmerkingen

Noteer eventuele extra opmerkingen over de dagen waarop vervoer nodig is.

Is er vervoer nodig op maandag?*

Nee

Hoe laat start de jeugdhulplocatie op maandag?*

Hoe laat gaat de school uit op maandag?*

Ophaaltijd jeugdhulplocatie op maandag*

Is er vervoer nodig op dinsdag?*

Nee

Hoe laat start de jeugdhulplocatie op dinsdag?*

Hoe laat gaat de school uit op dinsdag?*

Ophaaltijd jeugdhulplocatie op dinsdag*

Is er vervoer nodig op woensdag?*

Nee

Hoe laat start de jeugdhulplocatie op woensdag?*

Hoe laat gaat de school uit op woensdag?*

Ophaaltijd jeugdhulplocatie op woensdag*

Is er vervoer nodig op donderdag?*

Nee

Hoe laat start de jeugdhulplocatie op donderdag?*

Hoe laat gaat de school uit op donderdag?*

Ophaaltijd jeugdhulplocatie op donderdag*

Is er vervoer nodig op vrijdag?*

Nee

Hoe laat start de jeugdhulplocatie op vrijdag?*

Hoe laat gaat de school uit op vrijdag?*

Ophaaltijd jeugdhulplocatie op vrijdag*

Is er vervoer nodig op zaterdag?*

Nee

Hoe laat start de jeugdhulplocatie op zaterdag?*

Hoe laat gaat de school uit op zaterdag?*

Ophaaltijd jeugdhulplocatie op zaterdag*

Is er vervoer nodig op zondag?*

Nee

Hoe laat start de jeugdhulplocatie op zondag?*

Hoe laat gaat de school uit op zondag?*

Ophaaltijd jeugdhulplocatie op zondag*

Opmerkingen

Noteer eventuele extra opmerkingen over de dagen waarop vervoer nodig is.

Vervoer tijdens schoolvakanties

We gaan ervan uit dat jeugdhulp ook tijdens schoolvakanties doorloopt. Maar scholen zijn dan wel gesloten. Vul onderstaande tabel in als vervoer nodig is tijdens schoolvakanties, omdat de school dan gesloten is. De jeugdige mag tijdens schoolvakanties vervoerd worden van huisadres naar jeugdhulpinstelling en (zo nodig) weer terug naar huis.

Is er vervoer nodig tijdens schoolvakanties?

Nee

Kies een dag*

Maandag

Dinsdag

Woensdag

Donderdag

Vrijdag

Zaterdag

Zondag

Hoe laat start de jeugdhulplocatie?*

Hoe laat gaat de school uit?*

Ophaaltijd jeugdhulplocatie*

Voor vervoer terug naar huisadres

Opmerkingen

Noteer eventuele extra opmerkingen over de dagen tijdens de schoolvakanties waarop vervoer nodig is tijdens.

Speciale eisen aan het vervoer

Ja, vul hieronder in wat van toepassing is

Nee

Zijn er speciale eisen aan het vervoer?

Kruis hieronder aan wat van toepassing is aan speciale eisen voor het vervoer