Kracht Den Haag > Aanmeldformulier Integrale Vroeghulp  

Aanmeldformulier Integrale Vroeghulp  

Aanmeldformulier Integrale Vroeghulp

Wil je als verwijzer een jong kind aanmelden (0 t/m 6 jaar) waarbij er vermoedelijk sprake is van een achterstand op meerdere gebieden zoals spraak-taal, medisch, cognitie, motorisch en sociaal-emotioneel gebied? Vul dan dit Integrale Vroeghulpformulier in. Bij enkelvoudige hulpvragen kan je de klant aanmelden via de algemene aanmeldformulier voor professionals. 

Alles wat dus voor januari 2025 via de site https://integralevroeghulp.nl liep.  

Vragen kun je stellen aan onze coördinator Jonge kind: Kimia Maleki Seifar:
088-2987707/ 06-22973918. Of via e-mail: jongekindcoordinator@krachtdenhaag.nl. 

 

Als je dit aanmeldformulier invult en verstuurt, geef je ons toestemming om je gegevens te verwerken in het kader van deze aanmelding voor jeugdhulp, zoals beschreven in de privacyverklaring. 

"*" geeft vereiste velden aan

Aanmeldformulier Integrale Vroeghulp

Naam gezaghebbende ouder(s)/ wettelijke vertegenwoordiger*
DD slash MM slash JJJJ
Voornaam kind*
Adres*

Deze informatie is nodig om de aanmelding te beoordelen en te kijken of Integrale Vroeghulp (team Jonge Kind) het juiste team binnen Kracht is om mee te denken. Vaak zijn er op meerdere gebieden zorgen, je kunt meerdere velden invullen:
Welke zorgen heeft u over uw kind?

Als de aanmelding wordt gedaan door een organisatie dan graag hieronder je contactgegevens invullen en via een vinkje aangeven of ouders akkoord zijn met deze aanmelding.
Naam organisatie
Contactpersoon organisatie
Als de aanmelding wordt gedaan door een verwijzer dan graag onderstaand vinkje invullen voor akkoord ouders.
Indien ja: welke?
Max. bestandsgrootte: 98 MB.

Wie heeft jou/jullie verwezen naar Integrale Vroeghulp?
Naam contactpersoon
Zijn er andere organisatie betrokken bij jouw kind? Je kunt denken aan bijvoorbeeld:
Graag antwoorden met nee of, zo ja, met wie was dit?