Kracht Den Haag > Aanmelden

Aanmelden

Aanmelden bij Kracht

Als je dit aanmeldformulier invult en verstuurt, geef je ons toestemming om je gegevens te verwerken in het kader van deze aanmelding voor jeugdhulp, zoals beschreven in de privacyverklaring. 

Lees de toelichting over het aanmelden hier.

"*" geeft vereiste velden aan

Ik wil mijn kind(eren) aanmelden

Gegevens van de jongere of het kind

Vul hier het BSN-nummer van jouw kind in
Voor- en achternaam de jongere of het kind*
DD slash MM slash JJJJ
Vul hier de geboortedatum van jouw kind in
*
Indien jouw kind 16 jaar of ouder is, vul dan hier ook het telefoonnummer van het kind in.
Indien jouw kind 16 jaar of ouder is, vul dan hier het mailadres van het kind in.

Gegevens ouder/verzorger 1

Vul hier de gegevens in van de ouder/verzorger die het eerste aanspreekpunt is.
*
*

Gegevens ouder/verzorger 2

Vul hier de gegevens in van de ouder/verzorger die het tweede aanspreekpunt is.
*
*

Bij anders graag toelichten bij opmerkingen. Bij GI voor een voogdijmaatregel graag hieronder gegevens invullen:

Bij keuze GI voor een voogdijmaatregel moeten er velden komen voor van de betreffende organisatie die dit uitvoert:

Via welke emailadres(sen) (maximaal twee emailadressen mogelijk) kunnen wij u het beste bereiken voor vragen en/ of periodieke mededelingen?

Onderwijsgegevens van de jongere of het kind

Geef hier de naam van de school, de contactpersoon en een telefoonnummer (niet verplicht, wel wenselijk).

Gegevens huisarts

Huisartsenpraktijk
Huisarts
Naam van jouw huisarts

Algemeen

Is er een OTS, een uit huis plaatsing en/of voogdij? Zo ja, geef dan aan welke.
Over jouw hulpvraag: Ik denk ondersteuning nodig te hebben voor (meerdere keuzes mogelijk):*
Indien ja, vul dan hieronder in bij welke organisatie jouw kind hulpverlening heeft gehad en of dit lopend of afgerond is.
Vul hier eventuele andere bijzonderheden in, anders dan reeds in de voorgaande vragen beschreven.

Meer kinderen aanmelden?

Is deze aanmeldingen voor meer kinderen? Meld elk kind dan afzonderlijk aan met een apart formulier. Wil je hieronder dan wel aangeven welke kinderen je nog meer aanmeldt of hebt aangemeld? En voeg dan ook het BSN-nummer van het kind toe. Dan kunnen wij de dossiers van uw kinderen aan elkaar koppelen.
Kind 2
Vul hier het BSN-nummer van uw kind in

Kind 3
Vul hier het BSN-nummer van jouw kind in

Kind 4
Vul hier het BSN-nummer van jouw kind in

Bestanden toevoegen

Sleep bestanden hierheen of
Max. bestandsgrootte: 98 MB.
    Voeg, indien gewenst, een bestand toe (zoals een onderzoeksrapport).